Wiertła borowe do małych prac: z dyszami i innymi typami. Ocena małych siewników
Cóż, temat polityczny może być interesujący, jeśli wam się podoba, a jeśli nie, to lepiej go unikać. To kilka poważnych tematów, które nie wszystkim się podobają i mogą być nudne, jeśli nic o tym nie wiedzą. A jeśli oboje lubicie politykę, ale popieracie różne partie? To byłaby dziwna sytuacja, prawda?
Клинико-лучевая диагностика нейрофиброматоза I типа
Распространенность нейрофиброматоза первого типа (НФ1) составляет примерно 1 случай на 3000 человек, однако эта цифра заметно варьирует в зависимости от страны и в России составляет 1 случай на 7 812 человек. Ожидаемая продолжительность жизни людей с нейрофиброматозом первого типа сокращена на ~ 8–21 лет, а причина их смерти чаще всего связана со злокачественными новообразованиями.
НФ1 — генетически обусловленное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, что означает, что все носители герминативных мутаций в гене 17q11.2 заболеют НФ1. Однако проявления этого заболевания крайне вариабельны и могут различаться даже среди членов одной семьи, имеющих идентичную мутацию. К слову, различных мутаций, обусловливающих заболевание, довольно много (>3000), что связано с большим размером гена (более 60 экзонов) и многообразием типов мутаций (транслокации, делеции, инверсии и точковые мутации), которые могут происходить в этой области — это усложняет генетическую диагностику. Последнюю проводят на материале ДНК лимфоцитов периферической крови и/или опухолевом материале, исключение — сегментарный нейрофиброматоз (иногда называемый нейрофиброматозом V типа), когда поражение затрагивает только один сегмент тела пациента. В последнем случае материалом для диагностики может служить только опухолевый материал.
.
Рисунок 1 | Сегментарный нейрофиброматоз. Множественные нейрофибромы, расположенные в пределах одного или нескольких дерматомов.
Ген 17q11 кодирует белок нейрофибромин, являющийся супрессором опухолевого роста. Нейрофибромин продуцируется в нервных клетках и специализированных клетках нейроглии (олигодендроциты и шванновские клетки) и в норме подавляет протоонкоген RAS, ускоряя его переход в неактивную форму. Невозможность продуцировать функционирующий нейрофибромин приводит к увеличению роста и выживаемости клеток.
Клинические проявления
Пигментные нарушения
Пятна «кофе с молоком» являются одним из наиболее частых кожных симптомов НФ1. Эти пятна могут увеличиваться в размерах и количестве, а также с возрастом приобретать более темную окраску. Начиная с периода новорожденности могут появляться скопления мелких пигментных пятен (веснушек) в подмышечных впадинах, паховой области и в других складках кожи.
Нейрофибромы
Доброкачественные новообразования, характерные для НФ1. Встречаются кожные (подкожные), интраневральные, плексиформные и диффузные нейрофибромы.
.
Рисунок 2 | Слева направо: кожные нейрофибромы; интраневральные нейрофибромы по ходу периферического нерва; крупная интраабдоминальная плексиформная нейрофиброма (звездочка).
Кожные нейрофибромы происходят из дермальных клеток-предшественниц, могут быть болезненными или безболезненными узелковыми образованиями, описан симптом «дверного звонка»: при надавливании нейрофиброма полностью проваливается в кожу.
Интраневральные и плексиформные нейрофибромы — это опухолевые образования из оболочек периферических нервов и нервных сплетений. У мышей с двухаллельной потерей гена НФ1 в шванновских клетках удалось смоделировать нейрофибромы, схожие с такими у людей с НФ1. Как и человеческие плексиформные нейрофибромы, опухоли у мышей состояли из различных типов клеток, в том числе тучных клеток, макрофагов, фибробластов, нейронов и шванновских клеток.
Нейрофибромы могут перерождаться в злокачественные опухоли из оболочек нервов, причем наибольший риск представляют плексиформные нейрофибромы, особенно плечевого и пояснично-крестцового сплетений. Также риск перерождения повышен у пациентов с лучевой терапией в анамнезе или с наличием семейной истории малигнизации.
Характерный симптом нейрофибром — образование смещается только латерально, но не вверх-вниз (так как оно «сидит» на нервном стволе). Нейрофибромы могут сдавливать периферический нерв, приводя к потере его функции.
Скелетные аномалии
Для нормального функционирования костной ткани требуется скоординированное взаимодействие между резорбирующими (остеокласты) и костеобразующими (остеобласты) клетками. Использование мышиной модели показало нарушения функции остеобластов (увеличение продукции пирофосфата, снижение костного морфогенетического протеина 2, который способствует дифференциации остеобластов) у мутантных по НФ1 гену мышей. В результате у пациентов отмечается нарушение минерализации костей, дугообразные деформации большеберцовых костей, кифотические и сколиотические деформации, деформации грудной клетки, псевдоартрозы крупных суставов, дисплазия клиновидных костей.
Глиома зрительного тракта
Глиомы — доброкачественные опухоли из зрительного нерва и других частей зрительного анализатора. Расположение может быть любым (орбитальным, интраканальным, интракраниальным — последнее иногда разделяют на пре-, постхиазмальное и хиазмальное), возможно множественное поражение, симметричное расположение опухолей нехарактерно. Показана значительная зависимость роста опухоли от опухолевого окружения, которое представлено в основном клетками нейроглии. Последние влияют на пролиферацию опухолевых клеток путем секреции цитокинов, а также нейротоксинов, которые повреждают аксоны зрительного нерва, приводя к нарушению остроты зрения. Это дает надежду, что в будущем таргетная терапия, нацеленная на опухолевое окружение, сможет замедлять рост глиом зрительного нерва. Данное новообразование редко бывает причиной смерти, но значительно влияет на качество жизни больных. Девочки болеют в 5–10 раз чаще мальчиков.
Кроме того, у больных НФ1 чаще, чем в среднем в популяции, встречаются другие типы опухолей головного мозга (астроцитомы, глиомы).
Другие проявления
Среди опухолевых заболеваний встречаются феохромоцитома, гамартомы радужной оболочки (узелки Лиша).
Часто встречается задержка умственного развития.
Кумулятивный риск злокачественного образования к 50 годам у лиц с нейрофиброматозом типа 1 повышается на 20–39 %, с риском развития рака в течение жизни ~ 60 %.
Кроме того, люди с нейрофиброматозом типа 1 имеют исключительно высокий риск развития злокачественных опухолей головного мозга (приблизительно в 40 раз выше риск развития глиомы высокой степени злокачественности), эндокринного рака (более чем в 74 раза повышен риск развития рака надпочечников), злокачественных новообразований периферических нервов (> в 1000 раз повышенный риск развития) и рака молочной железы.
Дети с нейрофиброматозом типа 1 имеют повышенный риск лейкемии, острого лимфоцитарного лейкоза, неходжкинской лимфомы.
Кроме того, некоторые исследования подтверждают повышенный риск развития рассеянного склероза, эпилепсии, макроцефалии, гидроцефалии.
.
Рисунок 3 | Узелки Лиша.
Рисунок 4 | Проявления симптомов нейрофиброматоза первого типа в зависимости от возраста пациента.
Критерием диагностики НФ первого типа считают наличие двух или более признаков (согласно конференции Национального института здоровья по нейрофиброматозу, США, 1988):
- ≥ 6 пятен цвета «кофе с молоком» диаметром > 5 мм в препубертатном периоде или диаметром 15 мм в постпубертатном периоде;
- ≥ 2 нейрофибромы любого типа либо одна плексиформная нейрофиброма;
- Мелкие пигментные пятна в подмышечных и паховых областях, напоминающие веснушки (симптом Кроува);
- Глиома зрительного нерва;
- ≥ 2 узелка Лиша (гамартом радужной оболочки);
- Костные изменения: дисплазия крыла клиновидной кости, истончение кортикального слоя трубчатых костей с псевдоартрозом или без него;
- Наличие НФ типа I у родственников первой степени родства.
Лучевые проявления нейрофиброматоза
Со стороны ЦНС
Глиома зрительного тракта может определяться на КТ (особенно при исследованиях с малой толщиной среза) как веретенообразное или экзофитное расширение зрительного нерва, может также наблюдаться извитость его хода. Однако более чувствительной методикой является МРТ. Глиома проявляет себя высоким в Т2ВИ МР-сигналом (может определяться тонкая гипоинтенсивная полоска по периферии — отодвинутая опухолью твердая мозговая оболочка) и МР-сигналом от изо- до гипоинтенсивного на Т1ВИ; Такие опухоли часто накапливают контрастный препарат.
Дифференциальная диагностика глиомы зрительного нерва в первую очередь проводится с менингиомой: для последней характерно наличие кальцинатов и симптом «трамвайных рельс», когда края сохранного зрительного нерва виднеются в виде параллельных полос на фоне опухоли). Глиому хиазмальной области нужно дифференцировать с ганглионглиомой, менингиомой, астроцитомой или глиомой гипоталамуса и др.
Существует классификация распространенности глиом зрительного тракта по Dodge:
1 стадия: в процесс вовлечен только зрительный нерв.
2 стадия: вовлечение хиазмы.
3 стадия: вовлечение гипоталамуса и/или других прилежащих структур.
.
Рисунок 5 | На аксиальном КТ-скане определяется неравномерно расширенный правый зрительный нерв (на скане — слева).
.
Рисунок 6 | Двусторонние глиомы зрительных нервов у пациента с НФ1. Определяется двустороннее расширение зрительного нерва с повышением МР-сигнала от него на Т2ВИ (1) и интенсивным накоплением контрастного препарата (2). У этого же пациента определялись зоны повышения МР-сигнала в Т2ВИ без четких контуров, масс-эффекта или отека прилежащей паренхимы мозга, расположенные в базальных ядрах и таламусе (3).
Глиомы ствола мозга
Составляют примерно 8–10 % от общего числа новообразований ЦНС при НФ1. Средний возраст пациентов составляет 8 лет. Чаще поражается мозжечок, следующими по частоте являются Варолиев мост и промежуточный мозг. Следует отмечать сопутствующие гидроцефалию и вклинение мозга. Опухоли выглядят гиперинтенсивными на Т2ВИ, обычно гетерогенно накапливают контраст. Чтобы не пропустить слабоинтенсивное контрастное усиление, возможно использование субтракции.
.
Рисунок 7 | Глиома ствола мозга. В области мозжечка определяется гиперинтенсивное в Т2ВИ (а) образование, которое на постконтастных Т1ВИ (b) демонстрирует слабое негомогенное накопление контраста.
Фокальные области гиперинтенсивности (FASI)
Обнаруживаются у примерно 80 % пациентов с НФ1 и представляют собой области гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2ВИ и FLAIR, расположенные в базалных ядрах, таламусе, стволе мозга, мозжечке и субкортикальном белом веществе. Морфологически представляют собой участки миелинопатии с увеличением вакуолей. Корреляция данных изменений с клиникой до конца не понятна.
.
Рисунок 8 | Определяются асимметричные области гиперинтенсивного МР-сигнала в Т2 в базальных ядрах с обеих сторон. Также обращает на себя внимание гиперинтенсивное образование по левой поверхности шеи и головы — плексиформная нейрофиброма.
Другие проявления со стороны ЦНС, области головы и шеи
Рисунок 9 | STIR шейного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Определяется гиперинтенсивное интрамедуллярное образование с нечеткими краями — астроцитома спинного мозга. У пациентов с НФ1 повышен риск возникновения злокачественных новообразований ЦНС.
.
Рисунок 10 | Аксиальный Т2Fs (а) и корональный Т2ВИ (b) у пациента с НФ1. Определяются неравномерное расширение и гиперинтенсивность МР-сигнала от спинномозговых нервов, обусловленные интраневральными нейрофибромами.
.
Рисунок 11 | Сагиттальный Т2ВИ поясничного отдела позвоночника. Определяется эктазия (расширение) дурального мешка.
.
Рисунок 12 | Аксиальный КТ-скан орбит. Определяется дисплазия левого крыла клиновидной кости (кружок); увеличена верхняя орбитальная щель. Нередко в этой области возникают нейрофибромы, приводя к проптозу на стороне поражения.
.
Рисунок 13 | 3D-реконструкция КТ костей черепа. Наблюдается дисплазия левого крыла клиновидной кости.Также обращает на себя внимание увеличение мозгового черепа.
Костно-мышечные проявления НФ1
Рисунок 14 | Аксиальный Т1ВИ области таза. В области правого седалищного нерва определяется округлое образование изоинтенсивного с мышцами МР-сигнала — солитарная интраневральная нейрофиброма.
.
Рисунок 15 | Аксиальный PDFs скан правого бедра. Определяется область гиперинтенсивного сигнала в подкожной жировой клетчатке (звездочка) — диффузная нейрофиброма.
.
Рисунок 16 | Аксиальное Т2ВИ левого бедра. Множественные узелки гиперинтенсивного МР-сигнала с гипоинтенсивной областью в центре (сиптом мишени). Обратите внимание на масс-эффект и эрозирование кортикального слоя кости (стрелка). Плексиформная нейрофиброма.
.
Рисунок 17 | Пациентка 20 лет с множественными нейрофибромами. 18F-FDG ПЭТ (а) не показала очагов патологического метаболизма глюкозы; b,c — нейрофиброма левой подвздошно-поясничной мышцы с умеренным повышением метаболизма; d,e — гиперденсная нейрофиброма левой подвздошной области без повышения метаболизма; f-j — множественные спинальные нейрофибромы с гиперинтенсивным МР сигналом в Т2ВИ.
.
Рисунок 18 | 18F-FDG ПЭТ/КТ изображение показало объемное новообразование с интенсивным повышением метаболизма — злокачественная опухоль из оболочки периферического нерва. 18F-FDG ПЭТ является наиболее чувствительным методом дифференциальной диагностики злокачественных опухолей из оболочек периферических нервов с нейрофибромами.
.
Рисунок 19 | Ложный сустав и дугообразная деформация обеих берцовых костей.
.
Рисунок 20 | КТ в сагиттальной реконструкции. Выраженная кифотическая деформация, дистрофический сколиоз. Определяются артефакты от металлической фиксирующей конструкции.
Источники:
1. Gutmann, David H., et al. Neurofibromatosis type 1 // Nature Reviews Disease Primers. — 2017 — 3 — №17004.
2. Razek, A. A. K. A. MR imaging of neoplastic and non-neoplastic lesions of the brain and spine in neurofibromatosis type I // Neurological Sciences — 2018 — 39(5) — 821-827.
3. Patel, N. B., & Stacy, G. S. Musculoskeletal manifestations of neurofibromatosis type 1 // American Journal of Roentgenology — 2012 — 199(1) — W99-W106.
4. Salamon, J., Mautner, V. F., Adam, G., & Derlin, T. Multimodal imaging in neurofibromatosis type 1-associated nerve sheath tumors // RöFo-Fortschritte auf dem Gebiet der
5. Röntgenstrahlen und der bildgebenden Verfahren — 2015 — December, No. 12 — . 1084-1092.
Wiertła borowe do małych prac: z dyszami i innymi typami. Ocena małych siewników
Pytania do małych rozmów
Small talk to nieformalny rodzaj czatu, który nie obejmuje żadnych funkcjonalnych tematów rozmowy. Oto niektóre z najlepszych pytań do small talku, które można zadać każdemu.
Zawsze jest bardzo niezręcznie po prostu siedzieć i nic nie mówić, ponieważ nie jesteście zbyt blisko siebie lub po prostu ich poznaliście. Ekstrawertycy po prostu znajdują wyjście z tej sytuacji, ale fakt, że nie wszyscy są tak otwarci. Wstydzisz się nowych ludzi, ale nadal chcesz porozmawiać i przezwyciężyć tę słabość? Cóż, small talk jest na to najlepszym lekarstwem. Małe rozmowy są bardzo proste i zawsze przełamują lody. Zadawanie pytań typu small talk pomaga budować więź i zainteresowanie, jeśli chcesz to zrobić. To nie jest nudne i jest tak proste, że nie trzeba na ten temat burzy mózgów. Ale jak to zrobić?
Jest kilka niesamowitych pytań, które możesz zadać każdemu. Mamy oba te wspaniałe tematy, o których możesz porozmawiać podczas następnego spotkania z tą niezręcznością.
Small Talk: Pytania dotyczące rozrywki
To zabawny temat do rozmowy, jak sugeruje słowo. To wcale nie jest nudne, ponieważ jest tak wiele rzeczy, o których można porozmawiać. Na przykład możesz porozmawiać lub zapytać ich o filmy, piosenki, piosenkarzy, programy telewizyjne, podcasty itp. Ludzie mogą po prostu o tym mówić. Wiele pytań, które możesz zadać, takich jak:
● Jaki jest Twój ulubiony film?
● Czy oglądałeś [nazwa filmu]? To takie interesujące.
● Czy słuchasz [imię piosenkarza]? Ja też go/jej słucham. Chcesz posłuchać niektórych jego/jej piosenek?
● Czy lubisz słuchać podcastów? Słucham [nazwa podcastu], powinieneś spróbować, gdy będzie niesamowity.
● Czy oglądałeś ten [program telewizyjny]? Wczoraj był taki zabawny.
I tak dalej. Tylko upewnij się, że nie rozmawiasz o rzeczach, które im się nie podobają lub nie lubią, znajdź coś wspólnego i rozmawiaj o tym.
Small Talk: Pytania dotyczące sportu
Kolejnym tematem, o którym możesz porozmawiać, jest sport. Sport to coś, co nie wszystkim się podoba, ale jeśli tak, to nie ma lepszego tematu do rozmowy, jak tylko o sporcie. Zapytaj o ich ulubione sporty lub o to, jak bardzo są wysportowani, jeśli wiesz o tym, omów niektóre z jego faktów, ale jeśli nie, poproś ich, aby opowiedzieli o tym więcej. Dzięki temu czują się wygodniej i bardziej szczerze, nie tylko to, ale nawet uczą się nowych rzeczy. Sporty fizyczne to nie tylko rzeczy, o których można rozmawiać, ale także te wirtualne.
Pytania mogą mieć postać:
● Czy interesuje Cię któryś ze sportów? Lubię [nazwa sportowa].
● Kiedy ostatnio grałeś?
● Czy grasz w jakieś gry wideo? Gram [imię].
● Nie jestem tego świadomy, chcesz mi powiedzieć więcej?
● Igrzyska olimpijskie są takie ekscytujące i denerwujące, prawda? Słyszałem [niektóre fakty o Igrzyskach Olimpijskich]
Mała rozmowa: pytanie o pogodę
Temat może być bardzo banalny, ale jest to bardzo dobry temat do rozmowy. Pogoda to rodzaj tematu , w którym nie musisz dużo o tym myśleć ani martwić się o drugą osobę, czy lubi o tym rozmawiać, czy nie. Jest bardzo swobodny i dobry początek.
Pytania:
● Jest taka ładna pogoda, prawda?
● Czy nie wygląda na to, że dzisiaj będzie padać?
● Co robiłeś wczoraj podczas burzy? To było przerażające, prawda?
● Czy przyniosłeś parasol? Może padać?
● Jaki jest Twój ulubiony spośród wszystkich pór roku?
Porozmawiaj trochę o pogodzie. Pamiętaj, to jest przystawka, więc nie zaczynaj całej teorii na ten temat.
Small Talk: Pytania dotyczące jedzenia
Kto nie lubi jedzenia? Wszyscy to robią. Spróbuj porozmawiać o wczorajszym jedzeniu lub nowej potrawie, którą przyrządziłeś. Pytaj o sugestie i nowe dania, to sprawia, że wyglądasz ciekawie.
Pytania:
● Czy byłeś w tej nowej restauracji? Ładnie wyglądało.
● Czy lubisz gotować w domu?
● Jakie jest Twoje ulubione danie wszech czasów do zamówienia?
● Czy znasz jakieś nowe restauracje? Co ci się tam najbardziej podobało?
● Jaka jest Twoja najlepsza propozycja na lunch? Chyba muszę zmienić menu.
Staraj się unikać negatywnych rozmów. Podobnie jak rozmowa o jedzeniu, nie cieszysz się ani nie oceniasz ich smaku. To po prostu zrujnuje całą rozmowę.
Small Talk: Pytania rodzinne
Rozmowa o rodzinie jest zawsze wygodna, podobnie jak na większość zadawanych tematów. Pomaga w lepszym poznaniu osoby w tak krótkim czasie. Po prostu staraj się unikać zadawania zbyt osobistych pytań i zachowaj swobodę.
Pytania:
● Co robią twoi rodzice?
● Czy masz rodzeństwo?
● Czy mieszkasz z rodziną?
● Czy rodzeństwo wszystkich jest irytujące? Mein jest jak małpa. (śmiech)
● Jak często jeździsz na ich spotkanie?
Small Talk: Pytania dotyczące pracy/hobby
Dobrze jest zapytać o czyjś dzień pracy, a hobby to ciekawy temat do omówienia. Praca i hobby mogą być sprzecznymi tematami, o których można mówić od razu, ale pytanie we właściwy sposób robi różnicę. Zapytaj najpierw o pracę, która może być trochę stresująca, ponieważ praca 24/7 jest męcząca. Następnie porozmawiaj o ich hobby, czyli czymś, co można robić, co tylko zechce, i porozmawiaj o tym, żeby się trochę zrelaksować. Po prostu unikaj negatywnych rozmów o pracy i trzymaj się lekko.
Pytania:
● Więc czym się zajmujesz?
● Czy zawsze chciałeś to zrobić?
● Co robisz, aby uwolnić się od tego całego stresu?
● Co lubisz robić najbardziej i co możesz zrobić w każdej chwili, kiedy zostaniesz o to poproszony?
● Czy mówisz poważnie? Nawet jeśli mi się to podoba, zróbmy to kiedyś razem.
Rzeczy, których należy unikać w małych rozmowach
Small talk nie jest twardą i szybką zasadą. To proste i pocieszające, ale czasami nawet ta prosta rzecz sprawia, że cała rozmowa znów staje się niezręczna. Jest kilka rzeczy, o których należy pamiętać, zanim zaczniesz z kimkolwiek małą rozmowę. Nie martw się, nie jest to trudna rzecz do zapamiętania, ale jest bardzo podstawowa.
Unikaj: osobistych tematów
Bez względu na to, czy je znasz, czy nie, zadawanie zbyt wielu prywatnych pytań może być niewłaściwe. Na przykład rozmawianie o małżeństwie, dzieciach, problemach rodzinnych, problemach zdrowotnych lub przeszłych związkach itp. Są to rzeczy, którymi dzielisz się z bliskimi, a nie z kimś, kogo ledwo znasz.
Unikaj: tematów finansowych
Nie rozglądaj się za stabilnością finansową tej osoby, tym, ile zarabia lub jak zamożni są jej rodzice. Bez względu na to, jak gruba osoba może wyglądać, ale mówienie o pieniądzach to po prostu nie, nie, robi to złe wrażenie. Powiedzmy, że w jakiś sposób wiesz, że mają problemy finansowe, ale to nie znaczy, że zaczynasz oferować im przysługę, gdy nawet o tym nie rozmawiali. To może być miły gest pomocy, ale z ich strony jest to coś, czego należy się wstydzić.
Unikaj: złych pysków
Kiedy znasz kogoś od jakiegoś czasu i nie czujesz się ze sobą wystarczająco dobrze, lepiej unikać negatywnych komentarzy lub plotek. Unikanie obrażania innych nie tylko pomaga zachować dobre wrażenie, ale także zapewnia bezpieczeństwo. Pomyśl tylko, że znasz tę osobę tak dobrze, a co, jeśli plotkujesz o kimś, kto okazuje się być jego bliskim kolegą, przyjacielem lub krewnym.
Unikaj: tematu politycznego
Cóż, temat polityczny może być interesujący, jeśli wam się podoba, a jeśli nie, to lepiej go unikać. To kilka poważnych tematów, które nie wszystkim się podobają i mogą być nudne, jeśli nic o tym nie wiedzą. A jeśli oboje lubicie politykę, ale popieracie różne partie? To byłaby dziwna sytuacja, prawda?
Unikaj: Wygląd
Nigdy nie mów o wyglądzie na pierwszej randce. Komplementowanie ich wyglądu i stylu może być dobre, ale mówienie o tym, jak wyglądają szczupli lub grubi, może być niezręczne. Wiele osób jest świadomych tak zwanych standardów piękna i pouczanie ich o miłości własnej nie będzie tak pomocne ze strony mało znanej osoby.
Unikaj: czepiania się
Małe rozmowy dotyczą wspólnego interesu. Interesujące jest tylko wtedy, gdy obie strony znają lub lubią rozmawiać na ten temat. Jeśli czegoś nie wiedzą lub nie lubią, lepiej przestać rozmawiać na ten temat właśnie tam, chyba że o to poproszą. To, że coś lubisz, nie oznacza, że się tego trzymasz.
To były najważniejsze tematy, które zawsze możesz włączyć lub wyłączyć w swoich rozmowach. Mamy nadzieję, że następnym razem, gdy napotkasz tę samą niezręczną sytuację, uda Ci się ją przezwyciężyć, korzystając z tych kilku prostych wskazówek. Pamiętaj, że najlepszym sposobem na kontynuowanie gry w small talk jest pominięcie wszystkich nietypowych rzeczy i rozmawianie tylko o tym, co lubią obie strony.
Wiertła borowe do małych prac: z dyszami i innymi typami. Ocena małych siewników
Нейрофиброматоз 1 типа (НФ1) включает не менее 85% всех случаев нейрофиброматоза. Распространенность заболевания составляет примерно 1:3000. Нейрофиброматоз 1 типа (НФ1) наследуется по доминантному типу с пенетрантностью 98%, но с высокой степенью фенотипической вариабельности. В соответствии с публикациями Huson et al. (1988) и North (1993), приблизительно в половине случаев заболевание проявляется минимально. Передача по отцовской линии более характерна, чем по материнской. Редкие случаи мозаицизма генеративной отцовской линии могут объяснить случаи рождения более одного больного ребенка у клинически здоровых родителей (Lazaro et al., 1994).
Около трети случаев заболевания являются результатом вновь возникших мутаций; частота мутаций составляет приблизительно 1:10000 гамет на поколение.
а) Кожные проявления. Кожные проявления при нейрофиброматозе первого типа представлены аномалиями пигментации и опухолями.
Пятна цвета «кофе с молоком» являются отличительным признаком НФ1 и обнаруживаются практически во всех случаях. Их размер меняется с возрастом; часто при рождении такие пятна отсутствуют, но появляются в раннем возрасте, хотя они не так заметны в младенчестве, как позднее. Обычно к году обнаруживается не менее шести пятен диаметром 0,5-1 см, но в редких случаях их может быть меньше.
Среди 46 детей с такими пятнами, в перспективном исследовании Korf (1992), у 27 развились другие признаки НФ1 (в большинстве случаев в течение трех лет), у 6 развился сегментарный нейрофиброматоз, у трех были установлены другие диагнозы и у 8 детей диагноз не был установлен. Веснушки в подмышечной области встречались у 84% из 200 детей, наблюдаемых North (1993), а веснушки в паховой области выявлялись приблизительно у половины пациентов.
Над плексиформной нейрофибромой может наблюдаться диффузная пигментация. Реже встречаются ксантомы и ангиомы. Нейрофибромы могут располагаться внутрикожно и иметь фиолетовую окраску и мягкую консистенцию или подкожно в виде плотных опухолей, расположенных вдоль стволов периферических нервов. Размер нейрофибромы может варьировать от нескольких миллиметров до 3-4 см.
Нейрофибромы иногда обнаруживаются у детей младше 10 лет, но их количество неуклонно увеличивается с возрастом, особенно в пубертатном периоде (Riccardi, 1992). При поражении крупных нервов нейрофибромы могут приводить к периферической невропатии.
Плексиформные нейрофибромы состоят из кожных и подкожных элементов, образующих гигантские опухоли и представляют собой наиболее серьезное осложнение нейрофиброматоза 1 типа (НФ1). Данные образования могут трансформироваться во внутричерепные и интраспинальные опухоли. Плексиформные опухоли окологлазничной области, встречающиеся у 5% пациентов, могут вызывать птоз и нарушения зрения.
Крупные плексиформные нейрофибромы встречаются в 25-32% случаев (Huson et al., 1988; North, 1998), и с возрастом имеют тенденцию к увеличению размеров. Опухоли могут приводить к косметическим дефектам, а крупные образования на шее могут смещать и сдавливать сосудистые и дыхательные структуры, приводил к угрожающим жизни состояниям. Лечение нейрофибром хирургическое, но проведение его затруднено, в связи с чем изучаются другие методы (Packer and Rosser, 2002). Плексиформные нейрофибромы конечностей могут сопровождаться частичным гигантизмом.
Возможно появление опухолей лица, что может сопровождаться экзофтальмом и в редких случаях односторонней мегацефалией (Cutting et al., 2002). Подобные нарушения могут сопровождаться аномалиями костей глазницы и во избежание вторичной амблиопии требуют немедленного лечения в случае, если веко полностью закрывает глаз. Большая часть плексиформных нейрофибром образуется до двухлетнего возраста, а некоторые могут присутствовать с рождения.
Поражение радужки в виде пигментных гамартом, известное как узелки Лиша, специфично для нейрофиброматоза 1 типа (НФ1). Узелки Лиша к шести годам обнаруживаются у 22-30% пациентов, страдающих НФ 1, а к 12 годам — практически у всех пациентов (Flueler et al., 1986; North, 1998).
Кожные проявления нейрофиброматоза 1 типа;
на верхнем рисунке — пятна цвета «кофе с молоком», на нижнем рисунке — множественные нейрофибромы.
б) Неврологические проявления. Неврологические проявления НФ1 разнообразны и включают умственную отсталость, специфические затруднения в обучении, а также симптомы и признаки внутричерепных и внутрипозвоночных опухолей (North, 1998, 2000; Evans et al., 1999; Friedman 2002).
Макроцефалия (>98-го центиля) отмечается только у 16-45% детей, страдающих НФ1 (Huson et al, 1988, North 1997), и не коррелирует с неврологическими или нейрофизиологическими отклонениями (Cutting et al., 2002). Данное проявление связано с увеличением размеров головного мозга и не сопровождается симптомами повышения внутричерепного давления. Головные боли отмечаются приблизительно у половины пациентов и могут носить мигренеподобный характер.
Умственная отсталость и специфические затруднения в обучении относятся к хорошо известным проявлениям НФ1 (Riccardi, 1992). Задержка умственного развития встречается относительно редко: по данным Riccardi, частота данного отклонения составляет 8%, но в работах других авторов встерчается меньшая частота (North, 1997; North et al., 2002). Тем не менее, коэффициент IQ среди пациентов, страдающих НФ1, в среднем ниже, чем среди сибсов.
Специфические затруднения в обучении являются частой проблемой, затрагивающей от 32% (Hofman et al., 1994) до 65% случаев (North et al., 1998), если в качестве критерия выбирается ухудшение исполнения заданий. Наиболее вероятны затруднения при выполнении речевых заданий и высокая частота дефектов речи, но возможно и нарушение любых других когнитивных способностей (Cutting et al., 2000). Часто встречается синдром дефицита внимания без гиперактивности, который может поддаваться терапии амфетаминами.
Некоторые исследователи отмечают значимую взаимосвязь между когнитивными нарушениями и наличием участков повышенной интенсивности при проведении МРТ в Т2-режиме (Denckla et al., 1996; Wang et al., 2000; Goh et al., 2004), но другими авторами такой взаимосвязи выявлено не было (Moore et al., 1996; Rosenbaum et al., 1999), что свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения данной взаимосвязи. Часто отмечается нарушение социальных навыков, приводящее к затруднению в общении (Barton and North 2004). Так же часто встречаются изменения поведения (Kayl и Moore, 2000).
Среди детей, страдающих НФ1, эпилепсия встречается чаще, чем среди населения в целом, по имеющимся данным частота данного заболевания колеблется между 3,5% (North, 1998), 4,2% (Kulkantrakorn и Geller, 1998) и 7,3% (Huson et al., 1988). Возможно развитие всех типов судорог, включая инфантильные спазмы (Motte et al., 1993; Fois et al, 1994).
НФ1 у 12-летней девочки. На верхнем рисунке: на компьютерной томограмме, проведенной после люмбального введения контрастного вещества (метризамида), видно небольшое образование в месте начала левого зрительного нерва.
На нижнем рисунке: на снимке МРТ в Т2-режиме ясно видна небольшая глиома зрительного нерва.
Глиомы зрительного нерва встречаются у 15-20% пациентов, страдающих НФ1 (North, 1998). Гистологически данные образования представляют собой типичные полицитарные астроцитомы, но могут отличаться от других глиом зрительного нерва наличием арахноидального глиоматоза, окружающего зрительный нерв (Seiff et al., 1987). Глиомы могут ограничиваться поражением зрительного нерва или распространяться на хиазму и ретрохиазмальный участок зрительного пути. От 10% до 60% глиом зрительного нерва связаны с НФ1. Отмечается тенденция к увеличению относительного числа глиом зрительного нерва, в особенности двусторонних глиом, которые обнаруживаются практически только среди пациентов, страдающих НФ1.
Клинические проявления включают проптоз и снижение остроты зрения, но в настоящее время глиомы часто остаются бессимптомными и обнаруживаются при систематическом рентгеновском обследовании пациентов с НФ1. До 39% случаев заболевания проявляется преждевременным половым созреванием (Habiby et al., 1995). Доля симптоматических случаев составляет 20-30%; симптомы заболевания чаще всего манифестируют в раннем возрасте (до 6 лет, а часто к двум годам) (Listernick et al., 1994). Глиомы зрительного нерва при НФ1 можно разделить на две группы: стабильные и активно растущие, угрожающие зрению.
Только у 52% пациентов, у которых глиомы зрительного нерва выявлялись при проведении МРТ, отмечалось развитие симптомов (Listernick et al., 1997). Появление симптомов в возрасте старше шести лет, а также прогрессирование заболевания после 10 лет встречается крайне редко, тем не менее, зарегистрированы случаи позднего проявления и прогрессирования заболевания (Listernick et al., 2004). Даже в случае форм, сопровождающихся клиническими проявлениями, исход заболевания зачастую носит благоприятный характер, что следует принять во внимание при назначении лечения и проведении повторной диагностической визуализации. Из 104 пациентов (в том числе 88 детей), страдающих опухолями центральной нервной системы, включая 88 случаев глиом зрительного нерва, 55 из которых сопровождались клиническими проявлениями, у большинства отмечался благоприятный исход (Guillamo et al., 2003).
Высокая частота случаев заболевания, сопровождающихся клиническими проявлениями, объясняется тем, что исследование проводилось в области хирургии. Внутриглазничные глиомы редко распространяются внутрь черепа.
Развитие глиом зрительного нерва при НФ1 носит доброкачественный характер чаще, чем при изолированных формах заболевания (Listernick et al., 1994), но единого мнения по данному вопросу не существует. Опухоли, располагающееся спереди от хиазмы, часто являются стабильными, в то время как глиомы, расположенные позади хиазмы, часто склонны к инвазивному росту. Наличие глиомы зрительного нерва может быть предположено при обнаружении увеличенного глазничного отверстия, но данный признак не является специфичным, и удлинение зрительного нерва и расширение твердой мозговой оболочки может походить на опухоль (Riccardi, 1992; North, 1997).
Современные методы визуализации нервной системы изменили методику диагностики опухолей зрительного нерва среди пациентов, страдающих НФ1. На снимке, полученном методом КТ, опухоль выглядит как неравномерное утолщение, которое может распространяться на хиазму с выпячиванием или заполнением цистерны хиазмы. В настоящее время продолжается спор о показаниях для проведения визуализации при НФ1. По общему мнению, визуализация необходима в случае клинического проявления заболевания. В случае бессимптомного течения заболевания по решению, принятому на конференции Национального института здоровья (1988 г.) не рекомендуется систематическое обследование, так как лечение обычно не назначается.
Riccardi (1992 г.) придерживается противоположного мнения, так как некоторые агрессивные глиомы могут прогрессировать бессимптомно в течение относительно длительного времени и в дальнейшем приводить к повреждениям, которых можно было бы избежать при ранней диагностике. Регистрация вызванных зрительных потенциалов может обеспечить раннюю диагностику глиомы, но при этом велика доля ложноположительных результатов; при использовании данного метода часто выявляется распространение глиомы на зрительный тракт (Di Mario et al., 1993).
10-летняя девочка с НФ1, сопровождающимся недавно начавшимися правосторонними парциальными моторными припадками.
На верхнем рисунке: на КТ видны области пониженной плотности, расположенные в левом полушарии, с повышенным контрастированием в центре задней части.
На нижнем рисунке: на снимке МРТ в Т2-режиме (коронарный срез) видно усиление сигнала в переднемедиальной области слева.
В дальнейшем было удалено две опухоли (астроцитомы HI степени) с полным устранением припадков на один год.
В настоящее время не существует единого мнения по поводу лечения глиомы зрительного нерва (Riccardi, 1992). Большая часть опухолей, характеризующихся стабильностью, в особенности расположенных в передней части зрительного пути, требует тщательного наблюдения без проведения хирургического или любого другого вмешательства. В рамках совместного исследования распространение опухоли на хиазму зрительного нерва отмечалось только в четырех из 106 случаев односторонней опухоли (Wilson, 1998). В случае растущей глиомы зрительного нерва, приводящей к заметному проптозу и полной односторонней потере зрения, хирургическое удаление приводит к удовлетворительным результатам.
В случае нестабильных нарушений эффективна радиотерапия. Тем не менее, обычно используемая доза облучения (52 Грея) в трети случаев приводит к задержке умственного развития и изменениям со стороны эндокринной системы у детей. Среди детей младше пяти лет, у которых частота такой реакции на облучение достаточно высока, лучевая терапия обычно заменяется химиотерапией. Часто применяется комбинация препаратов с подтвержденной эффективностью: винкристин в сочетании с карбиплатином (North, 1997).
Другие внутричерепные опухоли встречаются реже. Чаще всего выявляются астроцитомы, которые могут поражать полушария, мозжечок, базальные ганглии или ствол мозга. Опухоли ствола мозга составляют 21% внутричерепных опухолей среди пациентов с НФ1 (Guillamo et al., 2003). Данные опухоли представляют особый интерес, так как прогноз в таких случаях обычно значительно лучше, чем при опухолях ствола мозга, не связанных с НФ1. В ходе исследования с участием 17 пациентов (Molloy et al., 1995) только у 6 отмечались признаки прогрессирования по результатам визуализации, а у троих прогрессирование заболевания проявлялось клинически. У 14 пациентов опухоли затрагивали продолговатый мозг.
15 пациентов были живы при последующем наблюдении через несколько лет, несмотря на то, что за исключением шунтирования (в случае необходимости) лечения не проводилось. Авторами исследования сделан вывод о том, что данные опухоли занимают промежуточное положение между гамартомами и классическими опухолями ствола мозга, и до появления признаков прогрессирования опухоли следует воздерживаться от инвазивных методов лечения. Сходные выводы были сделаны по результатам исследования 21 пациента (Pollack et al., 1996). Есть сообщение (Schmandt et al., 2000) о спонтанном регрессе некоторых астроцитом.
Нередко встречаются множественные опухоли мозга (Hochstrasser et al., 1988). Внутричерепная кальцификация, затрагивающая центральные ядра или перивентрикулярное пространство, встречается редко (Arts and Van Dongen, 1986) и имеет неопухолевое происхождение. Опухоли периферических нервов у детей встречаются редко, но могут иметь злокачественный характер (Drouet et al., 2004).
Внутрипозвоночные опухоли встречаются редко и представлены в основном астроцитомами. Внутрипозвоночные нейрофибромы обнаруживаются преимущественно в шейно-грудном отделе. Данные опухоли встречаются нередко и могут располагаться как вне, так и внутри позвоночника и составлять единое целое с подкожными плексиформными нейрофибромами. Интрамедуллярные опухоли, такие как эпендимомы и астроцитомы не являются признаком НФ1. Имеются данные о редких случаях нейрофиброматоза позвоночника с множественными симметричными опухолями (Pascual-Castroviejo et al., 2007).
Гамартомы головного мозга и мозжечка, так называемые «неидентифицируемые светлые образования», представляют собой участки повышенной интенсивности, выявляемые методом МРТ (в Т2-режиме), располагающиеся чаще всего в таламусе, ножках мозжечка и полушариях, а также в белом веществе полушарий в зрительном тракте и лучистости. Значимость описанных изменений полностью не ясна. Описанные изменения в большинстве случаев не соответствуют области распространения опухоли и могут оставаться стабильными или исчезать. Такие образования часто встречаются как среди пациентов, не страдающих глиомами зрительного нерва, так и в сочетании с данными опухолями (Duffner et al., 1989, North 1998).
В ходе исследования (North, 1997) области повышенной интенсивности (при проведении МРТ в Т2-режиме) были выявлены у 32 из 50 обследованных пациентов в возрасте от 8 до 16 лет, у 24 из которых опухолей выявлено не было. Изменения чаще всего носили множественный характер, затрагивали зрительный тракт (у 20 пациентов), базальные ганглии (у 24 пациентов), мозжечок (у 8 пациентов) и ствол мозга (у 6 пациентов).
Области повышенной интенсивности выявлялись у 16 детей при проведении МРТ в Т1-режиме и обычно соответствовали аномалиям, выявленным в Т2-режиме. В связи с совершенствованием технологии МРТ частота данных аномалий последнее время увеличилась, и некоторые авторы предлагают использовать описанные изменения в качестве критерия диагностики НФ1 (Curless et al, 1998, DeBella et al., 2000). Описанные изменения присутствовали в 25 из 29 случаев (Rosenbaum et al., 1999) и в 89% случаев (Raininko et al., 2001).
В ходе более поздних исследований проводилось детальное изучение данных областей. В рамках описанных исследований данные изменения чаще выявлялись в режиме протонной плотности (80%), чем в Т2-режиме (50%); изредка отмечалось усиление данных изменений при применении гадолиния.
У пяти пациентов измененные участки увеличивались в размере, в дальнейшем в четырех случаях отмечалась регрессия и исчезновение изменений. Данные изменения могут меняться с развитием, имеют тенденцию к исчезновению с возрастом, но могут и увеличиваться во взрослом возрасте, также были зарегистрированы случаи двухфазного развития (Kraut et al., 2004). Данные образования редко встречаются при наличии опухоли зрительного пути.
НФ1 у 14-летней девочки.
При проведении МРТ в Т2-режиме выявлены области усиления сигнала («гамартомы») в правом базальном ганглии и таламусе.
Области повышенной интенсивности имеют склонность к обратному развитию и часто исчезают до наступления совершеннолетия (Sevick et al., 1992). Гистологическая природа данных образований неизвестна. У детей и подростков они встречаются чаще, чем у взрослых. Размеры изменений зрительного тракта и бледного шара больше, чем при иной локализации, являясь источником слабого аномального сигнала при проведении МРТ в Т2-режиме (Inoue et al., 1997). В редких случаях аномальная интенсивность в Т2-режиме МРТ соответствовала дисплазии глиальных клеток или губчатым изменениям, а не гамартомам (Di Paolo et al., 1995).
При проведении МРТ в протонном режиме в описанных областях изначально отмечалось повышение уровня холина и относительно нормальное содержание N-ацетиласпартата с последующим снижением его уровня, что позволяет предположить вторичную гибель нейронов.
Пороки развития центральной нервной системы, в особенности патология миграции нейронов, при НФ1 встречаются нечасто. Тем не менее, зарегистрированы случаи гемимегалэнцефалии (Cusmai et al., 1990). Встречаются опухоли периферических нервов. Зарегистрирован один случай смерти вследствие нейрофибромы блуждающего нерва (Chow et al., 1993).
Гидроцефалия в большинстве случаев является следствием стеноза сильвиева водопровода (Afifi et al., 1988, Riviello et al., 1988). Данная патология обычно развивается медленно и выявляется поздно. Гидроцефалия чаще всего связана с диффузным или мембранозным глиозом водопровода мозга. Причиной гидроцефалии могут быть небольшие опухоли в области ножек мозга, поэтому МРТ в сагиттальной проекции с использованием Т1- и Т2-режимов обязательна во всех случаях. Интенсивный сигнал на снимках, выполненных в Т2-режиме, выявлен в 7 из 9 случаев (Pou-Serradell and Ugarte-Elola 1989, Valentini et al, 1995). Другие случаи увеличения желудочков среди пациентов, страдающих НФ1, были связаны с мальформацией Киари 1 типа (Afifi et al., 1988) и опухолями задней черепной ямки.
Аномалии черепа часто встречаются при НФ1. Черепно-лицевая дисплазия может затрагивать любую часть свода черепа, но чаще всего отмечается в затылочной части в области ламбдовидного шва. Типична локализация дисплазии в области костей, участвующих в образовании глазницы, в особенности большого крыла клиновидной кости. Большое крыло частично отсутствует, что в случае большой площади дефекта приводит к образованию пульсирующего экзофтальма. Часто дисплазия затрагивает малое крыло и турецкое седло. Эктазии твердой мозговой оболочки могут приводить к двустороннему увеличению наружного слухового прохода, что может свидетельствовать о НФ2, но не сопровождается шванномами VII пары черепных нервов (Inoue et al., 1997). Дефекты свода черепа в областях, прилежащих к лямбдовидному шву, не сопровождаются клиническими симптомами.
Сколиоз встречается в 20% случаев и может быть достаточно выражен, что требует хирургического лечения. Сколиоз изредка сопровождается околопозвоночными нейрофибромами. Часто встречаются аномалии позвонков, а неровности тел позвонков в качестве проявления сколиоза являются частой находкой при рентгенологическом обследовании при НФ1. Боковые выпячивания истонченной твердой оболочки через межпозвонковые отверстия (боковые грыжи мозговых оболочек) являются редким осложнением НФ1 (Riccardi, 1992). Часто встречается псевдоартроз большеберцовой кости (North, 1997).
в) Другие осложнения нейрофиброматоза первого типа (НФ1). Другие осложнения НФ1 включают задержку роста, зарегистрированную примерно у 25% пациентов (North, 1998). У 122 из 251 ребенка рост был ниже 25-го перцентиля, а у 68 — ниже 10-го перцентиля (Vassilopoulou-Sellin et al., 2000). Типичны заболевания глаз, в особенности глаукома и гидрофтальм, костная дисплазия и кисты паутинной оболочки; аномалии электроэнцефалограммы (ЭЭГ) встречаются у 15% пациентов (Riccardi, 1992).
Проявления со стороны сосудов (Tomsik et al, 1976) включают гипертензию в сочетании со стенозом почечной артерии или без него (обязательно обследование для выявления данной патологии) и (в редких случаях) острое нарушение мозгового кровообращения (Rosser et al., 2005). Зарегистрированы случаи множественного стеноза сонных артерий с развитием болезни мойя-мойя (Rizzo and Lessell, 1994). У 13 из 69 детей, после лучевой терапии по поводу глиомы хиазмы зрительных нервов, развился стеноз внутричерепной части сонных артерий (Grill et al., 1999). Частота злокачественных заболеваний, самым частым из которых является фибросаркома, среди пациентов, с НФ1 выше, чем среди населения в целом, но редки у детей.
Отмечены случаи лейкемии (Clark and Hutter 1982), в особенности миелоидного происхождения, которая может сопровождаться ксантомами кожи. Опухоли висцеральных и эндокринных органов часто встречаются в старческом возрасте (Huson et al., 1988). Могут встречаться независимые висцеральные опухоли автономной нервной системы, в частности ганглионейрофиброматоз кишечника с обструкцией просвета кишки (Kim and Kim, 1998).
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.11.2018
- Критерии диагностики нейрофиброматоза у ребенка
- Нейрофиброматоз первого типа у ребенка: кожные и неврологические проявления НФ 1 типа